为进一步规范辖区定点医疗机构医保服务行为，压紧压实医保基金使用主体责任，近期，临夏县医保局聚焦医保网络安全、药品规范管理、中药饮片采购加成、中医日间病房运行、门诊慢特病审批报销等重点环节，对辖区内定点医疗机构医保基金管理情况开展现场抽查检查，排查医保基金使用风险隐患。

本次专项检查坚持问题导向、实效导向，逐项核查重点工作落实情况。一是核验医保网络安全管理情况，重点检查医疗机构是否严格落实医保专网与互联网物理隔离要求，排查网络运行安全隐患；二是核查药品管理工作，随机抽查药品医保对码、追溯码录入、实物库存台账核对等全流程落实情况；三是督导中药饮片管理规范落实，重点督查饮片采购流程、加价标准执行及常态化自查自纠工作开展情况；四是检查中医日间病房运营质效，核查诊疗服务规范性、医保结算政策执行准确性；五是抽查门诊慢特病经办服务，对病种认定审批、病种信息匹配、门诊报销等环节开展复核核验，严查经办不规范、结算不精准等问题。

从检查总体情况来看，被检医疗机构基本能够严格落实医保各项管理制度，医保专网安全管控到位，中药饮片采购、加价自查工作有序开展，中医日间病房医保结算流程平稳运行，绝大部分门诊慢特病审批、医保报销业务规范合规。同时，检查也排查发现部分薄弱环节和突出问题：一是个别药品医保对码录入有误，存在匹配不精准问题；二是部分中药饮片采购管理不规范，缺少完整的询价比价台账资料；三是门诊慢特病经办存在漏洞，部分开具药品与认定病种不匹配，同时存在慢特病病种代码与医保结算代码不一致等问题。

针对本次检查发现的各类问题，检查人员现场向涉事医疗机构逐一反馈、点对点交办整改意见，要求立行立改。一是常态化抓实医保网络安全防护，严格执行专网管理规定，筑牢医保信息安全屏障；二是健全药品全流程管控机制，立即整改药品对码错误，补齐完善中药饮片采购询价比价台账资料，做到资料齐全、流程规范、有据可查；三是从严规范门诊慢特病管理，严格病种认定审批标准，确保开具药品与备案病种精准匹配、病种代码与结算代码准确一致，对存疑病例逐一复核研判、整改到位；四是细化中医日间病房医保结算流程，常态化开展自查自纠，规范诊疗及结算行为；五是完善药品采购、台账登记、医保支付全链条内控体系，全面梳理风险点，健全长效管控机制，坚决堵塞医保基金监管漏洞。

下一步，县医保局将持续紧盯问题整改落地见效，建立问题台账、实行销号管理，常态化开展随机抽查、回头看督导，持续压紧压实定点医疗机构医保基金使用主体责任，不断规范医保服务经办流程，全力提升医保基金精细化监管水平和使用效能，切实守护群众医保“救命钱”。

为精准研判医保基金运行态势，深化医疗、医保、医药协同发展和治理，切实提升基金使用效能，筑牢基金安全可持续运行底线，8月3日，临夏县医保局组织召开2026年上半年医保基金运行监测分析暨“三医”协同发展和治理提升医保基金使用效能专题学习会议。会议深入学习习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，传达全州医保基金运行监测分析会议精神，原文学习省级“三医”协同发展和治理提升医保基金使用效能33项措施，通报了全县2026年上半年医保基金收支、住院人次、次均费用、住院率、基金结余等重点数据。

会议要求，各定点医药机构紧盯基金平稳运行目标，严格执行出入院标准和临床诊疗规范，坚决杜绝轻症住院、过度检查、不合理用药、无指征治疗等违规行为，从源头稳住住院率、管控基金支出。严格落实分级诊疗制度，规范异地转诊备案流程，从严核验备案材料，杜绝无指征、虚假违规转诊，坚决遏制基金不合理外流。健全常态化自查整改机制，加强全员医保合规培训，提升合规用医、合规经办意识。

会议强调，医保基金是群众的“看病钱、救命钱”，各定点医药机构要清醒认识当前基金管控严峻形势，深入学习省级33项具体措施，逐条吃透文件核心要义，全面落实落细各项要求。要深化“三医”协同，健全医保、卫健、医疗机构常态化会商机制，畅通信息共享渠道，形成控费、提质、增效工作合力。要强化监测预警，完善基金运行月度监测、季度研判机制，用好智能监控系统，对异常数据及时预警、精准处置。要从严监管执纪，保持基金监管高压态势，常态化开展稽核检查，严厉打击欺诈骗保行为。要持续绷紧基金安全红线，以问题整改倒逼规范管理，全力保障下半年医保基金平稳、安全、高效运行，切实守护群众医保切身利益。

县医保局领导班子成员、各股室负责人，全县各定点医疗机构分管医保工作负责人、各定点零售药店负责人参加会议。

为纵深推进医保领域各项重点工作落地见效，从严从实抓好医保基金监管、医保制度改革、便民惠民服务等核心工作，精准破解基层医保工作堵点短板、夯实基层经办工作基础，7月10日，临夏州医保中心主任王志轩一行赴临夏县开展医保重点工作专项督导调研。调研组通过台账查阅、实地核查、座谈研讨相结合的方式，全面核验全县医保重点工作推进质效，现场研判解决工作推进中的难点痛点问题。

在县医保局、县医保中心，调研组细致查阅省级医保飞行检查反馈问题整改销号、信访件闭环处置、医保基金突出问题专项整治等各类工作台账资料，详细问询药品医用耗材集中采购落地成效、医保支付方式改革阶段性推进成果等重点工作落实情况。针对督查发现的薄弱环节和突出短板，调研组现场点对点反馈问题、精准化指导工作，要求压紧压实主体责任，坚持立行立改、即知即改，常态化抓实问题整改提质增效。

随后，调研组先后深入辖区2家定点零售药店、1家民营医疗机构开展实地核查，重点核验定点医药机构医保政策规范执行、医保基金合规使用、日常诊疗服务开展、药品进销存台账管理等关键工作，细致倾听基层医药机构在医保支付改革落地、药品集采“三进”工作推进过程中遇到的实际难题和诉求建议。调研组还前往县政务服务中心，实地考察医保窗口综合柜员制运行质效、政务服务流程优化、“高效办成一件事”改革落地情况，详细了解大病保险赔付、外伤核查认定等经办服务流程，实地感受群众办事服务体验。

调研期间，调研组与县医保局领导班子、各定点医药机构负责人深入交流研讨，认真听取全县医保重点工作整体推进情况汇报，逐一梳理工作推进中的堵点难点，现场答疑解惑、精准解读政策、指导规范业务。调研组强调，要常态化深化医保基金专项整治，常态化开展自查自纠、排查风险隐患，织密筑牢医保基金安全防护网；要稳步推进医保支付方式改革、药品耗材集采等重点改革任务落地，持续提升医保精细化治理效能；要持续优化政务经办服务，大力推广医保码便捷结算服务，抓实全员参保扩面、医保待遇精准落实工作，切实增强群众医保获得感、幸福感；要健全内部管控体系，规范档案资料标准化管理，全面提升医保经办工作规范化、精细化、专业化水平。

下一步，临夏县医保局将以此次专项督导调研为契机，全面对标调研组反馈问题和工作要求，逐条细化整改举措、逐项压实工作责任、逐件落实整改销号，举一反三查漏补缺、固本强基补齐短板，紧盯年度各项目标任务，持续优化服务质效、严守基金安全底线、深化医保制度改革，全力推动全县医疗保障事业高质量、可持续发展。

为严格落实临夏州基本医疗保险中医日间病房医保结算管理试点工作相关通知要求，规范辖区中医日间病房医保服务管理，保障医保基金安全高效使用，切实发挥中医药便民惠民优势，7月8日，县医保局主要负责同志带队对辖区申报中医日间病房试点的定点医疗机构开展实地审核工作，精准核验试点资质，夯实试点工作基础。

此次实地核查聚焦试点建设核心标准，对申报试点的红台乡中心卫生院硬件设施、诊疗条件、人员配置等关键环节开展细致核验。核查组实地走访查看了中医日间治疗专属区域、标准化诊疗病房，详细检查针灸、理疗等各类中医诊疗设备配置、运维及使用情况，逐一排查潜在问题，现场反馈核查意见，针对性指导医疗机构补齐短板、规范流程。同时，向机构负责人及医护人员宣讲中医日间病房医保结算试点政策、基金监管要求及服务规范标准，压实医疗机构主体责任。

在人员资质核查环节，核查组严格核验机构执业医师、中医专业技术人员的持证上岗、资质备案、人员配备等情况，重点核查中医诊疗团队专业能力、从业资质及日常诊疗工作开展情况，确保从业人员资质合规、业务熟练，具备开展中医日间诊疗服务的专业水平，从源头保障中医诊疗服务质量与安全。

下一步，县医保局将持续跟进试点整改提升工作，常态化开展督导检查，严把试点准入关、质量关，稳步推进中医日间病房医保结算试点落地见效，让群众享受“随治随走、便捷报销”的优质中医药医保服务，切实减轻群众就医负担，推动全县中医药事业和医保惠民工作高质量发展。

为规范门诊慢特病资格认定、待遇报销全流程管理，堵塞基金使用风险漏洞，切实守护参保群众“看病钱、救命钱”，近日，县医保局抽调待遇审核业务骨干，对两家县级医院2026年上半年门诊慢特病认定档案、报销结算资料开展现场抽查复核工作。

本次检查采取随机抽取、现场调阅、逐项核验方式开展，对照省州统一68种门诊慢特病准入标准，随机抽取新增认定档案40份，重点核查申报申请表填写完整性、住院病历或诊断证明、病程记录、检验检查报告单、影像学报告等佐证材料是否齐全有效；认定医师资质、专家评审流程、签字盖章手续是否规范；有无降低准入标准、材料缺失、佐证不足、档案归档混乱等问题；随机调取慢特病门诊结算收费清单及处方40余份，聚焦诊疗与结算合规性，逐份比对纸质档案与医保系统数据，现场与医院医保办、临床科室负责人沟通核实。针对现场核查发现的问题，检查人员向两家县级医院现场反馈，明确整改标准及整改时限。

下一步，县医保局将以本次专项抽查为抓手，健全慢特病常态化监管机制：一是坚持双随机抽查制度，每月对县级定点医疗机构慢特病资料开展抽查复核，实现监管常态化；二是强化政策宣传培训，定期组织医院医保经办、临床医师开展慢特病认定标准条例学习；三是强化整改“回头看”，紧盯两家县级医院整改落实质效；四是打通线上线下核查渠道，依托医保大数据开展慢特病报销数据异常预警，线上筛查与线下现场抽查相结合，全方位织密医保基金安全防护网，持续规范门诊慢特病全流程管理，保障医保基金平稳可持续运行。

为深入贯彻落实国家及省、州关于医保基金监管工作的决策部署，抓实抓细下半年集中整治各项任务，2026年6月1日下午，临夏县召开医保基金管理突出问题专项整治工作推进会。县政府副县长康逢芳出席会议并讲话，县纪委监委驻卫健局纪检监察组、县直相关部门分管负责人，县医保局班子成员及各股室负责人，全县各定点医疗机构、定点零售药店负责人参加会议。

会议集体学习习近平总书记关于医保基金监管工作的重要讲话精神，传达全省背水一战超常奋进集中整治部署要求及2026年度全省医保基金飞行检查工作方案精神，通报全县医保基金专项整治前期工作成效，深入查摆排查不深入、整改不彻底、监管有盲区、行业乱象多发等突出问题，对下一步专项整治工作作出安排部署。会议强调，要严格对标省级飞检标准，全覆盖、无死角开展自查自纠，扎实做好迎检备战，确保整治工作精准对接飞检要求、取得实效。

康逢芳同志在讲话中指出，医保基金是群众健康保障的“救命钱”，事关民生福祉和政府公信力。在肯定前期整治阶段性成效的同时，深刻指出我县定点医疗机构重复收费、药店台账管理混乱、基层网点监管薄弱、经办内控有短板、部门协同联动不足等突出短板。要求全县上下立足后八个月决战收官关键节点，切实提高政治站位，始终坚持严的主基调，全面开展自查自纠、从严查处违规骗保行为，强化部门协同联动、凝聚共治合力，坚持标本兼治、健全智能监管和长效管理制度，层层压实各方责任、从严督查问责，以背水一战的决心、动真碰硬的作风，抓实问题整改、整治行业乱象、筑牢基金安全防线，确保专项整治走深走实、圆满收官。

会议要求，各相关单位及定点医药机构迅速传达贯彻会议精神，不折不扣落实各项整治部署，坚决守牢医保基金安全底线，全力保障群众切身利益。